一、案例簡介

2023年5月，王某駕駛車輛與張某駕駛的電動車發生碰撞，事故導致張某受傷，交警判定王某全責。三者張某經醫院診斷為右胛骨粉碎性骨折，需要手術治療。標的在我司投保險種為交強險，第三者200萬，車上人員1萬/人。治療結束后，王某向保險公司索賠，經保險公司審核提交的索賠單證，發現存在28000多元醫保外用藥無法賠付，王某納悶了，我不是保了交強險，200萬保額的三者險，怎么就還有這部分醫保外用藥無法賠呢。

二、保險課堂

醫保目錄將藥品分為甲、乙、丙三類。其中，甲類藥可以全額納入保險報銷范圍，乙類藥的報銷比例通常為80-97%，丙類藥不予報銷，一些價格特別高的進口藥，或者是罕見病用藥，實驗性藥品，通常會被劃為丙類，需要全部自己承擔，醫保無法報銷，保險不予賠償。

三、案例分析

根據保險條款規定，超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分，保險人不負責賠償。本案中的傷者在治療的過程中使用了非醫保用藥，該用藥不屬于保險責任的賠償范圍，故無法理賠。

四、風險提示

1、人傷事故一般會涉及到醫保外的費用，建議消費者可根據自身實際需要，投保附加醫保外醫療費用責任險，其作為三者險的附加險，屬于商業保險，投保該附加險后，保險期間內，被保險人或其允許的駕駛人在使用被保險機動車的過程中，發生主險保險事故，對于被保險人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區法律）應對第三者或車上人員承擔的醫療費用，保險人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的部分負責賠償。

2、附加醫保外醫療費用責任險也有免賠的情況，比如自身疾病非事故造成的醫療費用、其他參保險種已經賠付了醫保外費用、按照事故責任比例賠付等，故在投保前要仔細閱讀保險條款，了解詳情后再參保。