無論是社會醫療保險還是商業醫療保險，我們購買的初衷就是在生病時能夠得到相應的保障來減輕高額醫療費用的負擔。但是一些人在投保此類保險時過于理想化，認為既然我出錢買了保險，憑什么不能獲得理賠。這是因為在醫保中有一些除外責任，并不是保險公司和醫療機構在推卸責任。

一、商業醫療保險

商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。此類醫療保險由保險公司運營，具有盈利性質。消費者交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。

1、既往癥

在商業醫療保險中，有一大類情況被列入除外責任，那就是既往癥。什么是既往癥呢?既往癥是指在投保前已在醫院確診的某種疾病。投保商業醫療保險之前，投保人要如實告知病史，保險公司會根據投保人的情況做出承保、拒保、除外責任和加費幾種處理。其中，除外責任的處理就是指被保險人在投保之前已患有某種疾病，保險公司經審核決定將該疾病及由該疾病可能引發的相關疾病加入除外責任。

2、“非疾病”

俗話說“牙疼不是病，疼起來真要命”。在商業醫療保險中，牙疼確實不算病，治療牙齒的醫療費不屬于商業醫療保險的承保范圍。類似的“非疾病”有視力矯正及一些預防性手術。再者，與妊娠相關的，包括產前產后檢查，流產墮胎等都屬于商業醫療保險的除外責任。

3、連續投保五年內核保標準不變

這種情況是指被保險人在保險期間內首次患病，可以得到保險公司賠付。從第一年投保算起的五年內，均能得到賠付。但超過五個年度，保險公司會進行重新核保，審核過后可能會將該疾病列為除外責任。

二、社會醫療保險

社會醫療保險是一種由政府承辦，向保障范圍內的勞動者提供醫療保障。一般來說，我國公民均有這種醫療保險。不過社會醫療保險也不是所有情況都能報銷的。以下情況不能保險：

1、未按規定期限繳費或繳費不足的;

2、因交通肇事、醫療事故或由第三方責任人造成傷害的;

3、因本人吸毒、打架斗毆、違法等造成傷害的;

4、因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的;

5、在境外(含港、澳、臺地區)就醫的;

6、應當從工傷、生育保險基金中支付的;

7、應當由公共衛生負擔的;

8、國家、省政府有關文件規定不予支付的其他項目及費用。